心肺复苏研究的新进展

2010 年版心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 与心血管急救（emergency
cardiovascular care，ECC）指南是在总结了2005 年到2010 年5 年间CPR 研究证据的基础上所达成的专家共识，指南颁布至今不到2 年，临床上对指南的解读、讨论和推广方兴未艾，但复苏领域的研究进展已目不暇接，许多研究的结论针对指南观点，其中不乏临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。现就相关热点的新进展撮要，以供同道参考。
1 CPR 方法
CPR 方法和优先次序一直是指南讨论的基本内容。国内研究发现，猪室颤4 min后给予连续胸外按压或胸外按压和人工呼吸按30 ∶ 2 的比率进行，在初12 min 内，连续胸外按压组的冠状动脉灌注压、全肺通气/ 灌注比值、动脉血氧分压均维持得更好，这为“CPR 时仅作连续胸外按压”提供了实验依据。观察了日本2005 年1 月至2007 年12 月间院外心脏骤停（cardiac arrest，CA）的转归情况，包括接受旁人常规CPR 者19 328 例和仅接受胸外按压CPR 者20 707 例，发现常规CPR 组1 个月生存率和神经功能良好的1 个月生存率均高于仅含胸外按压的CPR 组；对于年龄小于20 岁的非心源性CA，常规CPR 益处较大，对非心源性CA 或所有CA 进行联合分析，常规CPR 的优势随CPR 开始时间的延长（直到10 min）而增加，故认为对年轻的非心源性CA 患者以及延迟CPR 的非心源性CA 患者而言，常规CPR 可能更为恰当。对纳入美国和加拿大复苏终点研究（resuscitation outcomes consortium，ROC）多个研究中心的9933 例非创伤性院外CA 进行组群随机试验，评估心律分析及除颤前胸外按压时间对复苏转归的影响，心律分析和除颤前接受胸外按压+ 呼吸30 ～ 60 s 或180 s，结果发现两组的神经功能满意出院存活率无明显差异，认为较早与较晚开始电除颤的两组均无额外获益。对台北2008 年2 月至2009 年12 月间289 例院外CA 随机分“按压优先”和“分析优先”两种策略进行比较，“按压优先”组在用自动体外心脏除颤器（automated externaldefibrillator，AED） 分析心律前先给予10 轮30 ∶ 2 CPR。结果发现两组的自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）率无明显差异（P = 0.25），但在获得ROSC 后入院的患者中，“按压优先”组出院存活率较高（P = 0.02），因此认为救护人员在分析心律前先进行按压是可行的。
胸外按压的质量与按压深度、速率密切相关。对2006 年5 月至2009 年6 月间纳入ROC 的1029 例成人院外CA 胸外按压深度的数据进行前瞻性队列研究，分析胸外按压深度与CPR 存活率的相关性。结果发现按压深度< 38 mm 占52.8%，< 50 mm 占91.6%，位按压深度为37.3 mm，胸外心脏按压深度和速率之间呈负相关，随着按压深度增加，ROSC 率、24 h 存活率、出院存活率趋于更高，但尚无证据支持或反对指南所推荐的“至少50 mm”的按压深度。
对纳入ROC 的2005 年12 月至2007 年5 月间15 876 例成人院外CA 中可用的3098例进行回归分析，研究胸外按压频率与CA 转归的关系。按压频率由除颤仪记录，CPR 开始5 min 平均按压频率为（112 ± 19）次/ min（范围45 ～ 202 次/ min），相关曲线显示ROSC 率峰值的按压频率约为125 次/ min，胸外按压频率与ROSC 相关，但与出院存活无明显相关。将自愿者随机分成仅胸外按压CPR 组（106 名）和常规CPR 组（107 名），经训练后立即行CPR 操作2 min 并记录每20 秒的按压次数，以合适深度按压的比例计算按压质量指数，发现时间越短，仅胸外按压CPR 组的按压指数比常规CPR 组快得越多，故认为仅实施胸外按压CPR 时应每分钟更换按压人员以维持按压质量。研究1028名自愿者对Skill-ReporterTM 模型进行30 ∶ 2 常规CPR 或仅胸外按压CPR，发现在常规CPR组每间隔2 min 换人是合理的，而仅胸外按压CPR 组每隔1 min 换人才能更好地保持高质量的CPR，除非施救者是男性、肥胖或超重人员。
2 电除颤
除颤以及自动除颤器（automated external defibrillator，AED）的应用策略（适用性、有效性）已备受关注，因为每一次除颤都会令胸外按压暂时中断。对纳入ROC 的2005 年12 月至2007 年3 月间急救医疗服务（emergency medical service，EMS）参与救治的14 420 例（其中12 930 例有心律记录）院外CA 进行前瞻性队列研究，比较了家中（9564 例）与公共场所（2042 例）由可除颤的室性心律失常[心室颤动（ventricular fibrillation，VF）/ 无脉性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）] 引起CA 的发生率。结果总体VF / 无脉性VT 的发生率为26%，EMS 目击的CA、院外非专业人员目击的CA、非专业人员使用AED 治疗的CA 三组VF /无脉性VT 在公共场所的发生率分别为38%、60%和79%，均明显高于家中的发生率25%、35%和36%，公共场所和家中旁观者使用AED 除颤的出院存活率分别为34%和12%（P =0.04），认为AED 应用策略与CA 发生场合相关，本研究增加了在公共场合放置AED 的证据，但对家中发生的CA，可能更应强调迅速由旁人提供高质量的胸外按压。对美国2000年1 月至2008 年8 月间204 个综合性医院11 695 例CPR 登记资料进行回顾性、多中心观察性队列研究，评估AED 使用和院内CA 生存率的相关性，发现院内CA 患者大多表现为非除颤心律（82.2%），却有38.6%（4515 例）使用了AED；与未使用AED 比较，使用AED 的患者出院存活率较低（16.3% vs. 19.3%，P < 0.001）；对于可除颤心律的患者，AED 的使用与否出院存活率差别不明显（38.4% vs. 39.8%，P = 0.99），但对非除颤心律的患者使用AED 可明显降低出院存活率（10.4% vs. 15.4%，P < 0.001）。使用AED 需要中断胸外按压，对于不可除颤心律患者，使用AED 可能是不利因素。的回顾性临床分析的实验研究采用振幅谱面积技术监测室颤波形，提示佳除颤时机指导除颤可提高除颤成功率并改善预后。
3 气管插管
目前院外CA 气管插管的利弊颇具争议。对美国北卡罗莱纳州Mecklenburg2006 年7 月至2008 年12 月间1142 例成人院外CA 进行回顾性分析，发现203 例院前未行气管插管术的患者现场ROSC 率和出院存活率分别比成功进行气管插管术的患者高2.3 和5.5倍，因此认为中断胸外按压而行气管插管术可能对患者预后不利。对美国密歇根州一郊区急诊机构1995 年至2006 年间1515 例非创伤性院外CA 进行回顾性分析，按“送达医院前是否接受成功气管插管”分组，评估两组的入院存活率和出院存活率。单因素分析显示插管组与非插管组存活率无明显差异，多因素回归分析显示VF / VT 患者经受院前气管插管的出院存活率较低，非VF / VT 患者行院前气管插管可增加入院存活率，但与出院存活率无关。
4 阻抗阈值装置（impedance threshold device，ITD）和主动按压减压（active compressiondecompression，ACD）-CPRITD 可通过增加CPR 过程胸内负压程度以增加静脉回流和心输出量，ACD 有利于改善CPR 过程的低灌注状态。对纳入ROC 的8718 例非创伤性院外CA 进行随机双盲对照试验，ITD 组4373 例，接受CPR + ITD；假ITD 组4345 例，接受CPR + 假ITD，结果两组到达急诊科时ROSC 率、入院存活率、出院存活率、功能满意出院存活率均无显著差异，故认为ITD 并不能改善患者预后。另一项前瞻性随机研究纳入了美国46 个急诊医疗机构的2470 例成人非创伤性CA，其中1653 例随机进入标准CPR 组或ACD-CPR + ITD，结果发现ACD-CPR + ITD 组功能满意出院存活率、显著高于标准CPR 组（9% vs. 6%，P =0.019），1 年存活率仍维持差异（P = 0.03）。两组的残疾等级量表评分和主要不良事件发生率相似，但ACD-CPR 组肺水肿发生率高于标准CPR 组（11% vs. 7%，P = 0.015）。
5 肾上腺素
尽管临床上肾上腺素仍然作为“标准”的复苏药物应用，但“标准”不等于佳，其对CPR预后的影响已备受质疑。对日本2005 年至2008 年间417 188 例成人院外CA 进行前瞻性非随机倾向性观察研究，评估院前使用肾上腺素与CPR 预后的相关性，结果显示肾上腺素组ROSC 率为18.5%（2786 / 15 030），非肾上腺素组仅为5.7%（23 042 / 402 158），肾上腺素组入院ROSC 率较高，1 个月存活率和神经功能良好的存活率较低。对澳大利亚4103 例成人院外CA 进行随机、双盲、安慰剂对照研究，资料可用的有534 例，肾上腺素组（272 例）或生理盐水组（262 例）均接受包括电除颤在内的CPR，不给予其他复苏药物。结果两组出院存活率无显著差异，但肾上腺素组院前ROSC 率高于对照组。对挪威2003 年5 月至2008 年4 月间院外CA 进行随机临床试验，按肾上腺素组（367 例）和非肾上腺素组（481 例）比较分析其CPR 质量和临床预后，发现应用肾上腺素与改善短期存活率相关，但减少了院外CA 的出院存活率、神经功能良好出院率、1 年存活率。对新加坡727 例急诊科非创伤性CA 进行随机、双盲、多中心临床研究，比较应用肾上腺素（374 例）或血管加压素（353 例）的疗效，发现两组的ROSC 率、存活入院率、出院存活率、30 d 存活率、神经功能良好的出院或1 年存活率均无明显差异，但调整协变量后，血管加压素组入院存活率稍高于肾上腺素组（P = 0.05），亚组分析显示血管加压素组PEA 患者的入院存活率较高（P = 0.02），从CA的发生至到达急诊科时间间隔为15 ～ 30 min 或30 ～ 45 min 的患者入院存活率较高（P =0.05）。
6 亚低温法
在2010 年8 月报告了一项欧洲多中心随机对照研究，证实应用一种新型的鼻咽喷射装置诱导低温（96 例）达到降温目标比传统的全身低温方法（104 例）更快，2010 欧洲CPR 指南已及时推荐该方法为诱导低体温的方法之一。观察了巴黎2000 年1 月
至2009 年12 月间复苏成功后进行亚低温治疗的1145 例非创伤性院外CA，评估亚低温对出院神经功能预后的影响，结果显示神经功能良好的出院存活率为30%（342 / 1145），其中在VF/ VT 组为39%（274 / 708），无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA）/ 心脏停搏为16%（68 / 437）（P < 0.001），亚低温治疗与VF / VT 患者神经功能良好的出院预后相关，是改善VF /VT 患者出院预后的独立因素。对墨尔本初次心律为PEA / 心脏停搏的163 例院外CA 复苏后低温治疗患者进行了前瞻性随机临床对照研究，发现院前低温组与院内低温组的出院预后差别不大，但心源性CA 患者院前低温组出院预后较好。意大利一项研究纳入了17 家ICU CA 获ROSC 后的病例，随机分为较早（CA 后2 h 内，79 例）或较晚（CA 后2 h 后，42 例）低温治疗两组，发现较早组ICU 病死率较高（47.4% vs. 23.8%，P = 0.01），6 个月病死率也是较早组更高（60.8% vs. 40.5%，P = 0.04），但两组ICU 和6 个月的脑功能评分无明显差别[。在前瞻性随机安慰剂对照动物实验中证实，大鼠静注大麻素（cannabinoid，CB）受体激动剂（WIN55，212-2）或八肽胆囊收缩素后均可诱导亚低温（34 °C 或34.8 °C），并提高心肌功能或神经功能，增加存活率和存活时间；在WIN55，212-2 调节体温机制的研究中，发现其诱导治疗性低体温的作用可被选择性CB-1 受体拮抗剂SR141716A *阻断，证明了WIN55，212-2 诱导大鼠低温、改善复苏后心肌及脑功能、延长复苏后存活期的作用由CB-1 受体所介导；Ye 等[30]在对比低温治疗不同持续时间的研究中，发现低温-2 h 组、低温-5 h 组、低温-8 h 组的72 h 存活率分别为6 / 8、4 / 8、1 / 8，低温-2 h 组改善微循环、心肌和神经功能比低温-5 h 组、低温-8 h 组更好。
从2000 年开始每5 年出版的“CPR 和ECC 共识和指南”，是现代CPR 方法和技术经过50 多年发展的总结，但“指南”仍有许多悬而未决的难题亟待解决，CPR 的预后总体上未获得根本改观。纵览指南发布以来的新进展，CPR 方法的关键环节、优先次序和有效性（质量和预后）仍是CPR 研究的重点，这些CPR 研究成果将成为指南观点更新的重要依据。